NOM - Prénom - né(e) le

ACTIVITÉ CHOISIE - Jour et heure - COTISATION

AUTRES ACTIVITÉS pratiquée (pour info)

ADRESSE-MAIL - TÉLÉPHONE

ADRESSE - VILLE - CODE POSTAL

BANQUE - MONTANTS DU (DES) CHÈQUES - MOIS DES RETRAITS (si plusieurs chèques)

Pour les ADHÉRENTS MINEURS, NOM DU PÈRE - N° de Téléphone

NOM DE LA MÈRE - N° de Téléphone

PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE - NOM - N° de TÉLÉPHONE

LE RÈGLEMENT GÉNÉRAL EST PRÉSENT SUR LE SITE, À LA PAGE "ADHÉSION" ET JE M'ENGAGE À LE RESPECTER

CERTIFICAT MÉDICAL OBLIGATOIRE SEULEMENT pour le Step, le Judo, l'Aîkido, le Tir à l'Arc, le Volley-Ball, le Parcours de Santé, le Kuduro, la Zumba.

Tout adhérent ou responsable d’adhérent mineur, peut refuser la diffusion de sa photo individuelle, prise au cours des activités de l’Amicale.